各县（市、区）人民政府，德阳经开区管委会，德阳高新区管委会，各重点产业功能区，市级各部门：

市医保局、市财政局、市人社局、市卫健委、市税务局制定的《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》，已经市政府八届七十次常务会议审议通过，现转发你们，请认真贯彻执行。

德阳市人民政府办公室

2020年3月20日　

关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知

市医保局　市财政局　市人社局  市卫健委　市税务局

根据国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和四川省医疗保障局等五部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）的文件要求，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，为切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施工作，结合我市实际，现将有关事宜通知如下。

一、细化相关政策

（一）实现参保同步登记。我市所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其在职职工，同步参加职工基本医疗保险和生育保险。

（二）统一基金征缴管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴、共济使用。国家机关、参照公务员管理事业单位和财政全额拨款事业单位按本单位在职职工基本医疗保险缴费基数之和的7.2%缴纳职工基本医疗保险费，其他用人单位按本单位在职职工基本医疗保险缴费基数之和的7.5%缴纳职工基本医疗保险费，在职职工按本人缴费基数的2%缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。以个人身份参保的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员不参加生育保险，不缴纳生育保险费，仍按本人缴费基数的9%缴纳职工基本医疗保险费。

职工基本医疗保险缴费费率根据基金收支情况和生育待遇需求适时调整，具体比例由市医保局会同市财政局测算并报市政府同意后实施。职工基本医疗保险基金实行预算管理，不再单列生育保险基金收入，在统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。建立基金风险预警机制，加强内部控制，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。统一职工基本医疗保险和生育保险服务定点管理。定点医疗机构要规范生育医疗服务行为，控制生育医疗费用不合理增长。医疗保障部门要推进生育医疗费用支付方式改革，完善服务协议，并将生育医疗服务有关要求和指标纳入协议管理，利用医保智能监控和审核系统，强化监控和审核。

（四）统一医保经办服务。持续完善经办流程，优化经办服务，方便参保人员及时享受生育保险待遇。

职工在市内定点医疗机构发生的生育医疗费用原则上实行即时结算，应由医保基金支付的费用，由医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算，应由个人支付的费用，由本人与定点医疗机构结算。

生育津贴、产前检查费、计划生育手术费及市外定点医疗机构现金垫付的生育医疗费用原则上由用人单位向参保地医疗保障经办机构代为申报。产前检查费、计划生育手术费和个人现金垫付的生育医疗费用按规定拨付到本人银行账户，生育津贴拨付到单位银行账户。

二、统一生育保险待遇

我市用人单位及时足额缴纳职工基本医疗保险费的，其职工发生的符合人口和计划生育政策生育或实施计划生育手术的费用，按规定享受生育保险相关待遇。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育医疗费用包括生育的医疗费用（住院分娩费用、因妊娠和分娩发生的并发症、合并症治疗费用、产前检查费用），计划生育手术费及计划生育手术并发症治疗费用。

（一）生育保险待遇享受条件

1.我市用人单位及时足额缴纳职工基本医疗保险费的，用人单位及其职工从足额缴费（不含补缴）的次月起享受生育保险相关待遇。其中生产前10个月内初次参加我市职工基本医疗保险的人员，申报待遇时应提供劳动合同、劳动报酬发放等相关材料。

2.参保男职工未就业配偶未参加基本医疗保险或基本医疗保险处于待遇等待期的，按规定享受男职工未就业配偶一次性生育医疗费补助。

3.用人单位欠缴职工基本医疗保险费期间，生育保险待遇暂停支付，用人单位补齐欠费、滞纳金、利息的，可按规定支付生育保险待遇。

（二）支付范围

合并实施后，职工基本医疗保险、生育保险待遇按职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围执行。

女职工及男职工未就业配偶、灵活就业人员等在非定点医疗机构发生的生育医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（三）生育医疗费用支付标准

住院分娩费用实行按病种付费，产前检查费实行按人头付费，检查项目和支付标准继续按现行规定执行。实行按病种付费的住院分娩费用，按医院等级付费标准予以全额支付。市外发生的住院分娩费用结算标准按照我市同等级医院生育医疗费用结算标准结算，低于我市同等级医院同一病种收费标准的，按规定据实审核结算。

因妊娠和分娩发生的并发症、合并症治疗费用、计划生育手术并发症治疗费用实行按项目付费，个人不承担起付金额、乙类药品和部分支付诊疗项目的个人先行负担部分，符合政策范围内的费用全额报销。

计划生育手术费实行按例包干结算。结算标准按照省医保局、财政厅、省卫生健康委《关于调整四川省计划生育免费技术服务例平包干结算标准的通知》（川医保规〔2019〕2号）的有关规定执行，其中中孕医疗性流产（米非司酮联合利凡诺引产）支付标准为2000元/人、早孕医疗性流产（无痛人工流产）支付标准为900元/人。

生育医疗费用支付标准根据基金承受能力由市医保局适时调整。

（四）生育津贴支付标准

生育津贴支付期限按照现行规定执行。生育津贴由医疗保障经办机构支付给用人单位。国家机关、参照公务员管理事业单位和财政全额拨款事业单位人员，职工基本医疗保险基金不再支付生育津贴；其他参保单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。

三、妥善解决其他人员生育医疗费用

合并实施后以个人身份参加我市职工基本医疗保险的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、退休职工以及城乡居民医保参保人员等符合人口与计划生育政策的住院分娩费用、因妊娠和分娩发生的并发症、合并症治疗费用，计划生育手术并发症治疗费用，纳入基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险规定支付；产前检查费用，计划生育手术费由本人支付。

参保人员在卫健部门审批的从事计划生育免费技术服务定点医疗、保健机构，享受国家规定的基本项目计划生育技术服务，以及在基层医疗机构产前检查享受国家基本公共卫生服务项目规定范围内的医疗保健服务，基本医疗保险基金不重复支付相关医疗费用。

四、工作要求

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各地要高度重视，加强组织领导，统筹协调，平稳推进两项保险合并实施。医疗保障、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、税务部门要密切配合，及时研究、稳妥处理工作中遇到的矛盾和问题，重要情况及时上报。

（二）加强政策宣传。市县两级医疗保障经办机构应准确解读政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

（三）提升服务能力。市县两级医疗保障经办机构应加强业务培训，切实提高政策水平，提升经办服务能力，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

五、执行时间

本通知自发文之日起执行，有效期2年。2020年1月1日至本通知发文之日的两项保险合并实施相关工作参照本通知执行。我市原生育保险政策与本通知不一致的按本通知执行。如遇国、省出台新的规定，则从其规定。

我市阶段性降低城镇基本医疗保险缴费费率时间和费率标准仍按原规定执行。