各区（市、县）人民政府，各重点产业功能区，市级各部门：

《德阳市职工大额医疗费用补助办法》已经市政府九届第1次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

德阳市人民政府办公室

2022年1月28日

德阳市职工大额医疗费用补助办法

第一章 总　则

第一条 为进一步健全多层次医疗保障体系，减轻参保人员医疗费用负担，提高职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发<国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的职工大额医疗费用补助（以下简称“职工大额医补”）是为满足职工医保参保人员多层次医疗保障需要，由政府主导、用人单位或个人自愿参加而建立的一项医保基本制度安排。

第三条 参加本市职工医保的人员，可按照本办法参加职工大额医补。

第四条 职工大额医补以化解高额医疗费用风险，提高医疗保障水平，减轻就医负担为目的，坚持政府主导、稳健运行、专业承办、统筹协调、持续发展。

第五条 职工大额医补全市统一政策制度，统一资金管理，统一信息系统，统一业务经办。

第六条 市医保局主管全市职工大额医补工作，会同市财政局制定相关政策和管理制度，并组织实施。

市级医疗保障经办机构负责全市职工大额医补业务管理和日常考核，并对承办机构的经办业务给予指导，按协议进行管理。

市、区（市、县）医疗保障经办机构和税务部门具体负责辖区内职工大额医补的参保登记、保费征收、资金上解、个人缴费记录建立与管理。

第二章 筹资与待遇

第七条 职工大额医补筹资标准由市医保局、市财政局根据医疗消费水平、疾病谱变化情况结合保障范围和保障水平提出方案，报市政府审定后执行。

第八条 职工大额医补保险费由用人单位或个人向职工医保参保关系所在地医疗保障经办机构缴纳。

职工大额医补原则上由用人单位整体组织参保，整体组织参保有困难的，可由用人单位组织有意愿的人员参保；退休人员、破产改制企业分流人员和以个人身份参加职工医保的，可自愿参加职工大额医补。

第九条 职工大额医补保险费按年一次性缴纳，每年9月至12月缴纳下一年度保险费。职工大额医补保险费可由用人单位代扣代缴或委托医疗保障经办机构从本人门诊个人账户代扣。缴纳保险费后在保险期生效前终止职工医保关系的，经申请可退还预缴的职工大额医补保险费，其他情形职工大额医补保险费一经缴纳不予退还。

第十条 职工大额医补的保险期为一年，按时参保缴费后，享受职工大额医补待遇的时间从保险年度1月1日起至12月31日止。初次参加职工大额医补或中断参保后又续保的，等待期为6个月，参保缴费后，待遇享受期为保险年度7月1日至12月31日。

职工大额医补待遇享受期内，暂停职工医保待遇的，同步暂停享受职工大额医补待遇，恢复职工医保待遇的，补报职工医保待遇时同步补报职工大额医补待遇；不补报职工医保待遇的，扣除模拟计算职工医保待遇后，按规定补报职工大额医补待遇。

第十一条 在待遇享受期内参保职工在定点医疗机构、供药机构发生的符合基本医疗保险政策范围的住院、甲类门诊特殊疾病、门诊特定项目、高值药品、单行支付药品费用以及其它符合国家、省规定的医疗费用纳入职工大额医补保障范围。

基本医疗保险政策范围内费用指：纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医用耗材和服务设施的费用，在扣除乙类药品、部分支付的诊疗项目和医用耗材费用的个人先行自付部分，以及超过基本医疗保险支付限价以上的药品、检查、治疗和医用耗材、服务设施费用后的剩余费用。

第十二条 医保政策范围内费用在扣除基本医疗保险起付金额和职工医保报销金额后，职工大额医补按90%报销，一个自然年度内最高赔付限额为50万元。

职工大额医补待遇按以下公式计算：

职工大额医补赔付金额＝（医保政策范围内费用－基本医疗保险起付金额－基本医疗保险报销金额）×90%。

第十三条 职工大额医补报销比例、年度最高赔付限额等根据经济社会发展和职工大额医补运行情况适时调整，由市医保局、市财政局提出，报市政府批准后执行。

第十四条 参保人员跨年度住院的，职工大额医补按规定赔付参保年度的医疗费用。参保人员可分两个年度分别申报赔付，也可在出院后一次性申报赔付。

第三章 经办服务

第十五条 职工大额医补由市医保局通过公开招标确定中标商业保险公司（以下称“承保公司”）。

第十六条 坚持公开、公平和诚实信用的原则，建立健全招投标机制、规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，招标内容主要包括净赔付率、服务方式、服务质量、控制医疗费用措施，提供一站式结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险公司依法自愿投标，并根据职工大额医补政策规定，严格按照招标文件要求制定承办职工大额医补的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。

第十七条 承保公司应具备以下条件：

（一）具备经营健康保险的资质，且在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；

（二）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业服务和监管能力；

（三）配备具有医学等专业背景的能满足审核监管需要的专职工作人员；

（四）能够实现职工大额医补业务单独核算，独立承担经营风险；

（五）商业保险机构总部同意分支机构参与本市职工大额医补业务，提供业务、财务、信息技术等支持。

第十八条 市医保局与承保公司签订职工大额医补合同，明确双方责任、权利和义务。合同内容应包括筹资标准、赔付范围、赔付比例、年度最高赔付限额、净赔付率、服务方式、服务质量、风险管控措施、信息交换的内容和程序、承保公司工作职责及应当配备的专业服务人员数量，以及对承保公司的考核内容和考核方式。职工大额医补每期合同有效期为3年，有效期内合同内容需要调整的，按规定程序签订补充协议予以明确。

第十九条 承保公司违反合同约定或发生其他严重损害参

保人权益的情形，市医保局可以解除合同，职工大额医补资金剩余部分全额收回，并依法追究承保公司责任。

第二十条 承保公司负责职工大额医补的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作。根据职工大额医补有关政策制定经办管理服务流程、服务标准和费用审核规范，经市医保局审定后实施。

第二十一条 职工大额医补有关就医管理、转诊转院等规定与基本医疗保险一致。职工大额医补赔付与职工医保“一站式”同步结算。参保患者在定点医疗机构、供药机构联网结算的，应由个人承担的部分，由个人与定点医疗机构、供药机构结算，应由职工大额医补赔付的费用，由定点医疗机构、供药机构与医疗保障经办机构结算；未联网结算的，由本人向参保地医疗保障经办机构申请赔付。

承保公司按月均支付额向医疗保障经办机构核拨职工大额医补理赔周转金，并按月补足。

第二十二条 市级医疗保障经办机构于每年1月底前将归集的职工大额医补费拨付给承保公司，6月底前按当年实际收缴的职工大额医补费与承保公司清算。

第二十三条 医疗保障经办机构与承保公司应依托基本医疗保险信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享。承保公司对经办职工大额医补过程中获取的个人信息承担保密责任，不得泄露或用于职工大额医补以外的其他用途。

第四章 风险管控

第二十四条 承保公司应建立职工大额医补资金专账，独立核算，定期对职工大额医补运行情况进行统计分析，加强对住院率、次均住院费用和天数、费用结构、资金使用效率、患者个人负担率等指标的监控，按照市医保局、市财政局、市级医疗保障经办机构的要求定期提供职工大额医补统计报表和运行情况报告，为职工大额医补制度的平稳运行提供保障。

第二十五条 按照收支平衡、保本微利的原则，建立职工大额医补结余及亏损风险调节机制，合理控制承保公司盈利率。职工大额医补当年实际净赔付率低于中标净赔付率时，下一年度不上调筹资标准；当年因政策调整需变更合同内容导致实际净赔付率高于中标净赔付率时，可调整下一年度筹资标准。合同期内实际净赔付率低于中标净赔付率部分全部纳入职工大额医补资金。

第五章 监督管理

第二十六条 定点医疗机构、供药机构要严格执行有关诊疗技术规范，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，执行医保政策制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合职工大额医补承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

第二十七条 市、区（市、县）医疗保障部门要加强对承保公司承办职工大额医补的监管，通过日常抽查、畅通投诉举报渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促承保公司按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理，并会同财政部门定期对承保公司职工大额医补合同履约情况、服务效率和服务质量等进行考核；医疗保障经办机构要加强与定点医疗机构、供药机构、承保公司的协作配合，支持承保公司加强对医疗机构和医疗费用的管控，对职工大额医补经办服务开展满意度测评；及时处理群众反映的问题；有关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

第二十八条 建立信息公开，社会参与的监管机制，市级医疗保障经办机构和承保公司应将职工大额医补的筹资标准、赔付范围、赔付比例、赔付流程和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第六章 附  则

第二十九条 市、区（市、县）医疗保障经办机构开展职工大额医补工作所需经费列入同级财政预算。

第三十条 本办法自2022年3月1日起施行，有效期5年。2022年1月1日至2月28日期间参照执行。国家、四川省有新规定的，从其规定。

第三十一条 本办法施行后，原依据《德阳市人民政府办公室关于印发<德阳市城镇职工补充医疗保险暂行办法>的通知》（德办发〔2009〕11号）建立的职工住院补充医疗保险和大病补充保险停止运行。尚未履行的职工补充医疗保险赔付责任由职工大额医补承保公司继续履行。