各县（市、区）人民政府、德阳经济技术开发区管委会、德阳高新技术产业开发区管委会，市级各部门：

《德阳市70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作实施方案》已经市政府八届二十五次常务会议审议通过，现印发你们，请认真遵照执行。

德阳市人民政府办公室

2018年2月22日

德阳市70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作实施方案

为积极应对人口老龄化，推动老龄事业和产业全面协调可持续发展，市政府决定在全市范围内开展70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想和工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，坚持党委领导、政府主导、社会参与、全民行动的老龄工作方针，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，加快老龄事业和产业发展。

从2018年起至2021年，在全市范围内开展70周岁以上老年人（含70周岁老年人，下同）意外伤害保险统保工作（以下简称“统保工作”），由政府统一出资，将符合条件的对象纳入统保范围，以保险人市场化经营为依托，通过保险机制充分发挥财政资金的倍增效应和杠杆作用，切实增强人民群众的获得感。  

二、实施细则

（一）保险人

保险人是在中国境内注册，与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

保险人的选定办法是以市为统筹单位，具体由市民政局牵头，市老龄办配合，按照政府采购程序，每三个保险年度通过公开招标的方式，确定保险人。

（二）投保人

投保人是各县（市、区）民政局，旌阳区民政局委托德阳经开区社会保障局负责德阳经开区辖区内的统保工作。

（三）被保险人

1.具有德阳户籍且70周岁以上老年人（不含持有第二代残疾人证的老年人）；

2.持有德阳市居住证满一年且70周岁以上老年人；

3.具有德阳户籍且60周岁以上的特困人员和重点优抚对象。

（四）保险期限

以年为期限，投保人按每人一年一份为被保险人投保。保险人每年要签发一次保险单，及时发放保险凭证，确保被保险人的知情权和收益权。

（五）保险责任

在保险期间被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害，可得到相应保险保障。主要包括但不限于：乘坐公交车或其它交通工具，户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物、煤气中毒、溺水、动物伤人、烧烫伤等意外人身伤害。

1.意外伤害伤残

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T 0083－2013）规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级（10级281项）所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，最高给付金额以合同约定为准，无限定赔付次数。

2.意外伤害身故

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。

3.意外伤害住院津贴

在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在镇级医疗卫生院及以上医院或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，累计给付日数以180日为限。

4.意外伤害门诊医疗

在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在乡镇卫生院或社区卫生服务中心及以上医疗机构或保险人认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用，保险人在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分（不含重点救助对象的政府救助部分）以及合同约定的免赔部分后，对其他部分按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。

5.免责内容

被保险人在参保前所发生的意外伤害事故均不属于保险责任。

6.其他

无论被保险人是否购买类似意外伤害保险，均应纳入统保范围，并独立享受统保赔付待遇。

（六）保险费用

1.保险费用标准

保险费用=20元/人·年。

总的保险费用＝市公安局在投保年度前一个月内提供截至投保年度启保日前一天被保险人数×20元/人·年。

在保险期间如有符合承保条件的被保险人增加（或减少），总的保险费用不变。全市老年人意外伤害保险使用专门的险种代码和条款，以便监督检查和信息统计。

2.保险保障金额（保险金）

保险人保障金额为：导致意外伤害身故（伤残）5000元，意外伤害门诊医疗300元/年，意外伤害住院30元/日（全年限180日）。

3.保险费用的来源和支付

统保工作所需保险费用由各县（市、区）和德阳经开区财政筹集并按照采购合同约定时限及时直接支付保险人。市级财政对非扩权县按照当年实际支付保险费用总额的30%给予补助，补助资金于保险年度次年结算拨付至非扩权县财政。由于中江县的被保险人占全市被保险人总数的比例超过30%，综合考虑中江县的财力情况，保险人在每个保险年度要向市慈善会定向捐赠50万元用于中江县开展统保工作。

4.保险收益分配

为体现公益的原则，保险人在1个保险年度内的简单赔付率（即：保险年度实际赔款总额/保险年度保险费用收入总额）低于60%，应将相应的差额部分定向捐赠给各县（市、区）慈善会，用于下一年度支付保险费用。

（七）监督管理

保险人要对保险从业人员的服务工作开展满意度评价，对于因服务不到位等发生的本年度全市有效投诉率总额达1.5‰（含）以上的，市民政局须与保险人协商解决，责令保险人进行整改；整改不到位的，市民政局有权在当年度保险期限完毕后终止保险合作协议，重新公开招标确定下一年度的保险人。

三、组织领导及工作职责

（一）市政府成立德阳市70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作领导小组，由市政府分管领导任组长，市民政局、市公安局、市财政局、市人社局、市卫计委、市审计局、市金融办和市老龄办为成员单位，领导小组办公室设在市民政局。各成员单位的工作职责如下。

1.市民政局、市老龄办：推动落实统保工作，负责选定保险人，签订保险协议。

2.市公安局：提供和核对被保险人人口信息。

3.市财政局：落实市级对非扩权县的补助资金。

4.市人社局：根据意外伤害保险理赔需要，负责协助核实被保险人医疗费用发生及基本医疗保险报销情况。

5.市卫计委：协调相关医疗机构为被保险人提供伤残鉴定证明、医疗诊断证明等理赔资料，为被保险人提供便捷、优质的服务。

6.市审计局：对老年人意外伤害保险财政补贴资金进行审计监督。

7.市金融办、市民政局、市老龄办：监管保险人承保、理赔、服务等环节的工作，督促中标保险机构按照合同约定履行保险赔偿责任，提高保险服务工作水平。

（二）各县（市、区）政府和德阳经开区管委会要加强宣传，对保险人的承保、查勘、理赔、服务等工作给予积极支持，协调处理矛盾，落实好本级应负担资金。

四、工作时间和步骤

（一）第一阶段（2018年1-6月），按照政府采购程序确定保险人，并签订统保合同。

（二）第二阶段（2018年7-8月），召开全市统保工作动员部署会，在全市范围内集中宣传统保工作。

（三）第三阶段（2018年9月），收集、审核被保险人相关资料，做好保险人出单等各项准备工作。

（四）第四阶段（2018年10月起），按照保险年度完成保险出单，开展保险理赔工作，做好相应的资金监管、满意度测评和实施效果总结等工作。

五、附则

本方案中关于被保险人、保险期限、保险责任、保险合同解除等内容将在保险合同中另行约定。

本方案由市民政局负责解释，自发布之日起30日后施行，有效期3年。