门诊特殊疾病政策解读
索  引  号: 1111-2019-003541
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发布日期: 2019-09-05
公开形式:主动公开
信息来源:中国·德阳
关  键  词:门诊 特殊 疾病
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发布时间: 2019-09-05 来源:中国·德阳 浏览次数: 字体大小:A+ A- 打印

德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法


为简化门诊特殊疾病认定程序,保障门诊特殊疾病患者及时享受医疗待遇,近期市医保局结合《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》,制定并推出了门诊特殊疾病医院前端认定。

一、门诊特殊疾病申请 

  为简化门诊特殊疾病认定程序,保障门诊特殊疾病患者及时享受医疗待遇,近期市医保局制定并推出了门诊特殊疾病医院前端认定。6月起,参保人员在认定医疗机构就医,确诊为门诊特殊疾病病种的,由该医院受理特殊疾病认定申请。只需在出院时或确诊后凭本人社保卡、出院证或疾病诊断书(附相关检查报告)到该院医保科申请门诊特殊疾病认定,申报之日起15个工作日后即可到特殊疾病定点医药机构查询认定结果或直接购药报销,无须再到医保经办机构办理认定手续。 

  当然,参保人员也可持二级甲等及以上社保定点医疗机构出院证明书或住院病历、门诊相关检查报告单到德阳市统筹区内医疗保险局特殊医疗科办理申请,申请时间:每月1-25日(节假日除外)。从申请当月起开始享受费用。 

  二、门诊特殊疾病费用报销 

  甲类特殊疾病病种费用:按住院费用规定报销,一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金额。 

  乙类特殊疾病病种费用:职工医保按70%比例报销,精神分裂症、抑郁症、慢性活动性乙肝抗病毒治疗、自身免疫性肝炎支付限额为每月400元,其他病种支付限额为每月200元;居民医保按50%比例报销,精神分裂症、抑郁症、慢性活动性乙肝抗病毒治疗、自身免疫性肝炎支付限额为每月200元,其他病种支付限额为每月100元。 

  丙类特殊疾病病种费用:职工医保按70%比例报销,支付限额为每月60元;居民医保按50%比例报销,支付限额为每月30元。 

  丁类特殊疾病病种费用:血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金额。参保患者使用氯吡格雷或替格瑞洛治疗的,职工医保按70%报销,支付限额为12000元/人,居民医保按50%比例报销,支付限额8000元/人。 

  丙型肝炎一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金额。职工医保按70%报销,支付限额为30000元/人,居民医保按50%比例报销,支付限额20000元/人。 

  湿性年龄相关性黄斑变性治疗费个人按二级医院起付标准负担一次起付金额。职工医保按70%报销,居民医保按50%比例报销。单眼支付康柏西普眼用注射液治疗费每年不超过4支,终身不超过9支。普通结核病报销比例为85%,每月最高支付500元,最多支付8个月。 

  普通型苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症治疗和特食费用按85%比例报销,支付限额0-3周岁30000元/年,4-14周岁40000元/年。

三、门诊特殊疾病结算

本地人员:持社会保障卡到我市门诊特殊疾病定点医疗机构、定点药店购药,并联网即时结算。 

  常驻外地人员:未办理异地联网结算的参保人员在当地定点医疗机构发生的费用凭有效发票、处方、银行账号及身份证复印件每半年报销一次。办理了常驻异地备案的参保人员可持社会保障卡在省内已开通特殊疾病联网结算的定点医疗机构进行购药并即时结算。 

  四、门诊特殊疾病病种范围 

  目前,我市基本医疗保险门诊特殊疾病补助按病种分四类。 

  甲类门诊特殊疾病:1、恶性肿瘤门诊放化疗;2、慢性肾功能衰;3、器官移植术后抗排异;4、白血病;5、骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症);6、恶性组织细胞病;7、血友病(含先天性血友病、获得性血友病);8、除血友病外的凝血因子缺乏症;9、血小板无力症;10、重型再生障碍性贫血(指需要环孢素治疗和输血维持的患者);11、多发性硬化症;12、胃肠胰神经内分泌肿瘤;13、肢端肥大症;14、地中海贫血;15、获得性免疫缺陷综合征;16、视神经脊髓炎;17、儿童生长激素缺乏症;18、耐多药结核病; 

  乙类门诊特殊疾病:1、精神疾病(包括精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等);2、慢性活动性乙肝抗病毒治疗;3、阿尔茨海默病(老年痴呆);4、帕金森氏病;5、1型糖尿病、依赖胰岛素治疗的2型糖尿病;6、慢性再生障碍性贫血;7、结缔组织病和风湿病(包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等);8、银屑病;9、特发性血小板减少性紫癜;10、肾病综合症;11、自身免疫性肝炎。 

  丙类门诊特殊疾病:1、癫痫;2、克隆恩病;3、溃疡性结肠炎;4、重症肌无力;5、心脏病(包括风心病、扩心病、肺心病、冠心病、甲心病);6、2级、3级高血压病;7、2型糖尿病;8、脑血管意外后遗症;9、肝硬化(失代偿期);10、支气管哮喘;11、甲状腺功能亢进;12、甲状腺功能减退;13、慢性血吸虫病;14、麻风病。 

  丁类门诊特殊疾病:1、血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后;2、丙型肝炎;3、湿性年龄相关性黄斑变性治疗费;4、普通结核病;5、儿童普通苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症。

责任编辑:王成福