关于印发《德阳市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理办法》的通知
索  引  号: 1111-2019-004887
文  号:
发布日期: 2016-12-30
公开形式:主动公开
信息来源:中国·德阳
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发布时间: 2016-12-30 来源:中国·德阳 浏览次数: 字体大小:A+ A- 打印

各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发改局,德阳经开区社会保障局、财政局、发改局:

现将《德阳市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理办法》印发你们,请遵照执行。在执行过程中如遇问题,请及时反馈。

  德阳市人力资源和社会保障局德阳市财政局
  德阳市卫生和计划生育委员会德阳市发展和改革委员会
  2016年12月28日


  德阳市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理办法

  第一条 为规范和加强基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理,根据《社会保险法》和原省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(川劳社发〔2000〕11号)及国家、省有关规定,制定本办法。 

  第二条 本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。 

  第三条 基本医疗保险诊疗项目主要是参保人员在医疗机构门诊和住院治疗疾病的医疗劳务技术项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目。 

  基本医疗保险医疗服务设施是指由医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 

  第四条 市人力资源和社会保障局负责基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料范围和支付标准的管理。 

  第五条 确定基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施范围、医用材料范围、支付标准遵循以下原则。 

  (一)基本医疗保障水平与我市经济发展水平相适应。 

  (二)按照临床必需、安全有效、价格适宜的原则确定基本医疗保险纳入支付范围和部分纳入支付范围的诊疗项目和医用材料;按照满足治疗期间基本生活需求确定基本医疗保险支付的医疗服务设施费用标准。 

  (三)纳入支付范围的诊疗项目和医用材料须经卫计部门批准应用于临床诊疗且发改部门制定了收费标准。 

  第六条 基本医疗保险诊疗项目采用排除法管理,并确定纳入基本医疗保险报销范围的限额标准。诊疗项目分为基本医疗保险不纳入支付范围、部分纳入支付范围和全额纳入支付范围三类。参保人员发生的部分纳入支付范围的诊疗项目费用,职工医保个人先行自付比例为15%,居民医保个人先行自付比例为20%。未列入国家发展和改革委员会、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局制定的《全国医疗服务价格项目规范》、未列入市发展和改革委员会、卫生和计划生育委员会新增医疗服务项目范围和超出限额标准的部分,基本医疗保险基金不予支付。 

  第七条 参保人员发生的符合支付范围的医用材料实行目录管理,按以下规定报销: 

  (一)纳入目录内的医用材料报销办法 

  1.确定了限额标准的医用材料,限额标准以上的费用由参保人员自付,限额标准以内的费用职工医保个人先行自付15%,居民医保个人先行自付20%。 

  2.未确定限额标准的医用材料费用,职工医保个人先行自付15%,居民医保个人先行自付20%。 

  3.目录规定不予支付的医用材料费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。 

  (二)未列入目录的医用材料,除明确规定不予支付的材料外,其它材料限额标准为20000元。限额标准以上的费用由参保人员自付,限额标准以内的费用职工医保个人先行自付15%,居民医保个人先行自付20%。 

  第八条 纳入基本医疗保险支付范围的床位费限额标准为20元/人·天。参保人员所住病房的实际床位费低于限额标准的,按实际床位费纳入基本医疗保险支付范围;高于限额标准的,按限额标准纳入基本医疗保险的支付范围,超出部分由参保人员自付。 

  第九条 定点医疗机构严格按照医疗保险服务协议约定的诊疗服务范围开展诊疗服务。 

  第十条 定点医疗机构新开展的诊疗项目,应向市人力资源和社会保障局提出申请,未申请的诊疗项目,基本医疗保险基金不予支付。申请时,应填报《基本医疗保险诊疗项目申请表》并提供卫计部门对使用新技术、新项目的批复文件(复印件);价格管理部门核定收费标准的批复文件(复印件);申报大型医疗设备检查和治疗项目的,还应附国家、四川省或本市卫生行政部门核发的《大型医用设备配置许可证》(复印件)、《大型医用设备应用质量许可证》(复印件);必要的技术说明及其证明材料。 

  市人力资源和社会保障局对定点医疗机构提出的申请应及时受理。对申请材料不齐或不符合要求的,一次性告知申请人补正相关材料。对申请材料齐全的,在60天内组织相关专家对诊疗项目的必要性、有效性及支付类别进行论证和评估,必要时征求市财政、卫计、食药监、发改等部门意见。根据评估意见,报市人力资源和社会保障局局务会审议。 

  第十一条 定点医疗机构应规范临床医疗行为,强化医疗收费管理,对必需使用未纳入支付范围或部分纳入支付范围的诊疗项目、医用材料的,以及安排床位费用超过限额标准的,应事先征求参保患者意见。 

  第十二条 医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的管理,对分解项目、自立项目、套用项目、超标准收费等,以及非“除外内容”的材料费用不得纳入基本医疗保险基金支付范围。 

  第十三条 基本医疗保险诊疗项目、医用材料目录、医疗服务设施和纳入支付范围的限额标准,可根据基本医疗保险基金支付能力和医疗技术的发展进步适时调整。 

  第十四条 今后,若国家、省、市有新的规定,从其规定。 

  第十五条 本办法从2017年1月1日起实施。德阳市劳动局、德阳市财政局、德阳市卫生局、德阳市物价局关于印发《德阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的通知(德劳险〔2000〕25 号)自本办法实施之日起废止。 

  第十六条 本办法由德阳市人力资源和社会保障局负责解释。 

  附件:1.德阳市基本医疗保险诊疗项目目录 

  2.德阳市基本医疗保险医疗服务设施项目范围 

  3.医用材料名称及支付限额目录

责任编辑:王成福